Making under-resourced health systems work for vulnerable women and children : antenatal care in Malawi
Date
2020-03
Authors
Journal Title
Journal ISSN
Volume Title
Publisher
Stellenbosch : Stellenbosch University
Abstract
ENGLISH ABSTRACT : This thesis investigates the implementation barriers and adoption of maternal health care interventions in Malawi, a sub-Saharan African country with one of the highest maternal mortality rates and most poorly resourced health systems in the region. Although antenatal care has universal components that apply to all pregnant women, the guidelines are designed to be adaptable so that countries with different health system structures and burdens of disease can implement them according to their context and the needs of their population (Benova et al., 2018). However, a lack of empirical evidence, means it is difficult to know and assess whether the existing models of care are being successfully implemented and, furthermore, whether they achieve the intended – or even unintended – objectives and provide solutions for the future, especially in settings where resources are limited. This thesis attempts to address this gap.
I focused on two major aspects of antenatal care (ANC): the supply aspect (quality of care) and the demand aspect (utilisation of care), to analyse three broad objectives. In the first objective, I examine the impact of the 2001 Focused Antenatal Care (FANC) model on quality of care and utilisation of ANC services in Malawi. In the second objective, I estimate the optimal number of visits that are effective in improving birth outcomes in low-resourced settings. In the third objective, I compare women’s self-reports on the quality of ANC received to the direct observation of facilities to understand how to counter biases and mismeasurements that can impede accurate local tracking of the quality of services provided. An examination of the impact of the 2001 World Health Organization FANC model on the utilisation, early access and quality of care in Malawi, using three comparable demographic and health datasets, and the interrupted time series analysis, confirms that, when it comes to policy, one size does not always fit all. The findings reveal that, although FANC only recommends a minimum number of four visits and is therefore potentially cost effective, in Malawi the model did not translate into improved quality of care and was found to be associated with the unintended consequence of increased underutilisation of ANC. It is therefore questionable whether revising the minimum number of visits from four to eight, as recommended by the 2016 WHO guidelines would be effective in low-resourced settings.
Villar et al. (2002) noted that most ANC policies in low and medium-income countries (LMICs) are adopted without thorough scientific evaluation and that there is a lack of empirical evidence on the average number of visits likely to produce the most benefit in improving maternal and child health outcomes. Therefore, this thesis extends the analysis from objective one and estimates the number of visits that would be effective to improve birthweight in Malawi. Using nationally representative Malawi Demographic and Health Survey data, I apply instrumental variable models together with highly flexible non-linear spline specifications and Wald tests to estimate breaks in the relationship between the number of ANC visits and the probability of low birthweight. Results suggest that only three visits are required to reduce the probability of low birthweight to the same extent as more visits would. This implies that low-income health systems are likely to perform just as well if fewer routine visits are conducted with more attention to quality, and reserving additional ANC visits to women who critically need them.
The analysis in the first two objectives takes advantage of the publicly available nationally representative household Malawi Demographic and Health Surveys, which are based on women’s self-reports on the services provided. However, the reliability of this data depends on a number of factors: the client’s ability to recall with accuracy; the client’s access to information and knowledge of the content of care; an understanding of the questions being asked and the ability to link them to what the provider was doing, among others. These highlighted limitations may lead to an upward or downward bias in the quality of care measurement, limiting the utility of survey results for programme improvement. Given that most LMICs rely on household and client exit surveys to obtain estimates of healthcare quality, accurate information on ANC quality is important.
In this part of the thesis, therefore, I assess the extent to which women’s self-reports on the quality of ANC is congruent with facility-observed estimates by testing the sensitivity, specificity and receiver-operating curves (ROCs) of ANC quality components. The results suggest that women overestimate the quality of care, mainly due to a lack of knowledge about complicated items of ANC and an overall understanding of the questions beings asked in the surveys. For example, complicated quality components asking whether the provider had counselled the client on the side effects of iron and pregnancy-related complications had lower reporting accuracy than objective indicators asking whether the provider had prescribed medication for malaria prevention, and iron/folic tablets. The main recommendations in this regard are that, in measuring the quality of care, it is important to compare women’s self-reports to facility data to get accurate quality estimates; and that the emphasis needs to be on women to place them at the forefront of policy change by educating them on what to expect during healthcare consultations.
The overall findings suggest that public policy has an important role to play when it comes to maternal preventive healthcare. Demand-side policy tools such as increased access to basic information on the importance of accessing ANC services and specific components to expect during a consultation can only be successful if the supply side is adequate and effective.
AFRIKAANSE OPSOMMING : Hierdie tesis ondersoek hindernisse tot die implementering van voorgeboortelike sorg en die benutting daarvan deur swanger vroue in Malawi. Dié Afrikaland suid van die Sahara het een van die hoogste sterftesyfers van swanger vroue in die streek, sowel as ’n disfunksionele gesondheidstelsel met onvoldoende hulpbronne. Hoewel roetine voorgeboortelike sorg algemene komponente insluit wat op elke swanger vrou van toepassing is, is die amptelike aanbevelings so geformuleer dat verskillende lande – met verskillende ladings van siekte, sosio-ekonomiese kontekste en gesondheidstrukture – dit kan aanpas en volgens hulle konteks en bevolkings se behoeftes kan implementeer. Daar is egter ’n gebrek aan empiriese bewyse wat dit moeilik maak om te bepaal of die bestaande modelle wat vir voorgeboortelike sorg gebruik word, wel suksesvol geïmplementeer word; of dit die voorgenome – of dalk onbeplande – doelwitte bereik, en of dit oplossings vir die toekoms skep, veral in lande met beperkte hulpbronne. Hierdie tesis poog om dié gaping in die navorsing te vul. Die studie ontleed drie breë doelwitte deur te fokus op twee hoofaspekte van voorgeboortelike sorg: aanbod (kwaliteit van sorg) en vraag (benutting van sorg). Die eerste doelwit ondersoek die impak van die Wêreld Gesondheidsorganisasie (WGO) se 2001 Gefokusde Voorgeboortelike Sorg- (Focused Antenatal Care) (FANC-) model op die gehalte en gebruik van voorgeboortelike dienste in Malawi. Die tweede doelwit beraam die optimale aantal besoeke wat nodig is om geboorte-uitkomste in lande met lae hulpbronne doeltreffend te verbeter. Wat die derde doelwit betref, word vroue se selfverslae met die direkte waarneming van fasiliteite vergelyk ten einde te verstaan hoe om vooroordele en mismetings, wat akkurate plaaslike monitering van die gehalte van dienste kan belemmer, die hoof te bied. ’n Ondersoek is gedoen oor die impak van die FANC-model op die benutting van vroeë toegang tot en die gehalte van voorgeboortelike sorg in Malawi. Die ondersoek het van drie vergelykbare demografiese en gesondheidsorgdatastelle gebruik gemaak en bevind dat een beleid nie vir alle situasies geskik kan wees nie. Hoewel FANC ’n minimum van vier besoeke aanbeveel, wat voorgeboortelike sorg potensieel koste-effektief maak, is daar bevind dat die model nie die gehalte van voorgeboortelike sorg in Malawi verbeter het nie. Inteendeel, FANC het ’n onbeplande uitkoms gehad, naamlik verhoogde onderbenutting van voorgeboortelike sorg. Die vraag ontstaan dus of die hersiening van die minimum aantal besoeke deur die 2016 WGO-riglyne, van vier na agt, in laehulpbron-situasies doeltreffend sal wees. Villar et al. (2002) het opgemerk dat, in lande met ’n lae en medium inkomste (LMI), beleide oor voorgeboortelike sorg meestal sonder deeglike wetenskaplike evaluering geïmplementeer word. Daar is ook nie genoeg empiriese bewyse om aan te dui gemiddeld hoeveel besoeke gesondheidsuitkomste vir moeders en kinders sal verbeter nie. Teen dié agtergrond poog hierdie tesis om ’n beraming te maak van die optimale aantal besoeke wat die geboortemassa van babas in Malawi sal verhoog. Met behulp van nasionaal verteenwoordigende data uit Malawi se Demografiese en Gesondheidsopname, is instrumentele veranderlike modelle tesame met hoogs buigsame nie-liniêre latfunksie-spesifikasies en Wald-toetse aangewend om die breekplekke in die verhouding tussen die aantal voorgeboortelike besoeke en die waarskynlikheid van lae geboortemassa te beraam. Resultate dui daarop dat slegs drie besoeke nodig is om die waarskynlikheid van lae geboortemassa te verminder, in dieselfde mate as wat meer besoeke dit sou verminder. Minder roetine besoeke van beter gehalte sal dus moontlik net so goed werk in LMI-lande as meer besoeke (maar van laer gehalte). Bykomende voorgeboortelike besoeke behoort dan eerder benut te word vir vroue wat werklik ernstige probleme het. Die Malawi Demografiese en Gesondheidsopnames wat vir die eerste twee doelwitte gebruik word, is gebaseer op vroue se selfverslae oor die voorgeboortelike dienste wat hulle ontvang het. Die betroubaarheid van die data berus egter op ’n aantal faktore, onder andere die kliënt se vermoë om presies te onthou; die kliënt se toegang tot inligting en kennis van wat voorgeboortelike sorg behels; ’n begrip van die vrae wat gevra is en die vermoë om die vrae te koppel aan dit wat die sorgverskaffer in werklikheid gedoen het. Hierdie beperkings kan lei tot ’n positiewe of negatiewe vooroordeel wanneer die gehalte van sorg gemeet word. Dit kan die gebruik van opname-uitslae onbetroubaar maak as dit vir programverbetering gebruik word. Gegewe dat die meeste LMI-lande op huishouding- en kliëntuitgang-opnames staatmaak om die gehalte van gesondheidsorg te bepaal, is akkurate inligting oor die gehalte van voorgeboortelike sorg noodsaaklik. In hierdie deel van die tesis is daar dus bepaal in hoe ’n mate vroue se selfverslae oor die gehalte van voorgeboortelike sorg ooreenstem met fasiliteitwaarnemings van dienste wat werklik gelewer is. Daar is getoets vir sensitiwiteit, spesifisiteit en ontvanger-keuringskurwes (receiver-operating curves) (ROCs) ten opsigte van die gehaltekomponente van voorgeboortelike sorg. Die resultate dui daarop dat vroue die gehalte van sorg oorskat, hoofsaaklik weens ’n gebrek aan kennis oor komplekse aspekte van voorgeboortelike sorg en ’n swak algehele begrip van die vrae wat in die opnames gevra is. Byvoorbeeld, vrae oor komplekse gehaltekomponente soos of die verskaffer die kliënt ingelig het oor die newe-effekte van yster en oor swangerskapverwante komplikasies het laer verslaggewingsakkuraatheid getoon as objektiewe aanwysers wat gevra het of die verskaffer medikasie vir malariavoorkoming en yster- of foliensuurtablette voorgeskryf het. Wat die meting van die gehalte van sorg betref, word daar dus aanbeveel dat vroue se selfverslae met fasiliteitsdata vergelyk moet word ten einde ’n akkurate beraming van gehalte te maak. Vroue moet ook die vertrekpunt vir beleidsverandering wees deur hulle op te voed oor wat om tydens gesondheidsorgkonsultasies te verwag. Die algehele bevindinge van hierdie studie dui daarop dat openbare beleid ’n belangrike rol in voorkomende gesondheidsorg vir swanger vroue kan speel het. Aan die vraagkant kan beleidshulpmiddels, soos beter toegang tot basiese inligting oor voorgeboortelike dienste en oor die spesifieke komponente wat tydens ’n konsultasie verwag kan word, slegs suksesvol wees indien die aanbodkant se lewering voldoende en doeltreffend is.
AFRIKAANSE OPSOMMING : Hierdie tesis ondersoek hindernisse tot die implementering van voorgeboortelike sorg en die benutting daarvan deur swanger vroue in Malawi. Dié Afrikaland suid van die Sahara het een van die hoogste sterftesyfers van swanger vroue in die streek, sowel as ’n disfunksionele gesondheidstelsel met onvoldoende hulpbronne. Hoewel roetine voorgeboortelike sorg algemene komponente insluit wat op elke swanger vrou van toepassing is, is die amptelike aanbevelings so geformuleer dat verskillende lande – met verskillende ladings van siekte, sosio-ekonomiese kontekste en gesondheidstrukture – dit kan aanpas en volgens hulle konteks en bevolkings se behoeftes kan implementeer. Daar is egter ’n gebrek aan empiriese bewyse wat dit moeilik maak om te bepaal of die bestaande modelle wat vir voorgeboortelike sorg gebruik word, wel suksesvol geïmplementeer word; of dit die voorgenome – of dalk onbeplande – doelwitte bereik, en of dit oplossings vir die toekoms skep, veral in lande met beperkte hulpbronne. Hierdie tesis poog om dié gaping in die navorsing te vul. Die studie ontleed drie breë doelwitte deur te fokus op twee hoofaspekte van voorgeboortelike sorg: aanbod (kwaliteit van sorg) en vraag (benutting van sorg). Die eerste doelwit ondersoek die impak van die Wêreld Gesondheidsorganisasie (WGO) se 2001 Gefokusde Voorgeboortelike Sorg- (Focused Antenatal Care) (FANC-) model op die gehalte en gebruik van voorgeboortelike dienste in Malawi. Die tweede doelwit beraam die optimale aantal besoeke wat nodig is om geboorte-uitkomste in lande met lae hulpbronne doeltreffend te verbeter. Wat die derde doelwit betref, word vroue se selfverslae met die direkte waarneming van fasiliteite vergelyk ten einde te verstaan hoe om vooroordele en mismetings, wat akkurate plaaslike monitering van die gehalte van dienste kan belemmer, die hoof te bied. ’n Ondersoek is gedoen oor die impak van die FANC-model op die benutting van vroeë toegang tot en die gehalte van voorgeboortelike sorg in Malawi. Die ondersoek het van drie vergelykbare demografiese en gesondheidsorgdatastelle gebruik gemaak en bevind dat een beleid nie vir alle situasies geskik kan wees nie. Hoewel FANC ’n minimum van vier besoeke aanbeveel, wat voorgeboortelike sorg potensieel koste-effektief maak, is daar bevind dat die model nie die gehalte van voorgeboortelike sorg in Malawi verbeter het nie. Inteendeel, FANC het ’n onbeplande uitkoms gehad, naamlik verhoogde onderbenutting van voorgeboortelike sorg. Die vraag ontstaan dus of die hersiening van die minimum aantal besoeke deur die 2016 WGO-riglyne, van vier na agt, in laehulpbron-situasies doeltreffend sal wees. Villar et al. (2002) het opgemerk dat, in lande met ’n lae en medium inkomste (LMI), beleide oor voorgeboortelike sorg meestal sonder deeglike wetenskaplike evaluering geïmplementeer word. Daar is ook nie genoeg empiriese bewyse om aan te dui gemiddeld hoeveel besoeke gesondheidsuitkomste vir moeders en kinders sal verbeter nie. Teen dié agtergrond poog hierdie tesis om ’n beraming te maak van die optimale aantal besoeke wat die geboortemassa van babas in Malawi sal verhoog. Met behulp van nasionaal verteenwoordigende data uit Malawi se Demografiese en Gesondheidsopname, is instrumentele veranderlike modelle tesame met hoogs buigsame nie-liniêre latfunksie-spesifikasies en Wald-toetse aangewend om die breekplekke in die verhouding tussen die aantal voorgeboortelike besoeke en die waarskynlikheid van lae geboortemassa te beraam. Resultate dui daarop dat slegs drie besoeke nodig is om die waarskynlikheid van lae geboortemassa te verminder, in dieselfde mate as wat meer besoeke dit sou verminder. Minder roetine besoeke van beter gehalte sal dus moontlik net so goed werk in LMI-lande as meer besoeke (maar van laer gehalte). Bykomende voorgeboortelike besoeke behoort dan eerder benut te word vir vroue wat werklik ernstige probleme het. Die Malawi Demografiese en Gesondheidsopnames wat vir die eerste twee doelwitte gebruik word, is gebaseer op vroue se selfverslae oor die voorgeboortelike dienste wat hulle ontvang het. Die betroubaarheid van die data berus egter op ’n aantal faktore, onder andere die kliënt se vermoë om presies te onthou; die kliënt se toegang tot inligting en kennis van wat voorgeboortelike sorg behels; ’n begrip van die vrae wat gevra is en die vermoë om die vrae te koppel aan dit wat die sorgverskaffer in werklikheid gedoen het. Hierdie beperkings kan lei tot ’n positiewe of negatiewe vooroordeel wanneer die gehalte van sorg gemeet word. Dit kan die gebruik van opname-uitslae onbetroubaar maak as dit vir programverbetering gebruik word. Gegewe dat die meeste LMI-lande op huishouding- en kliëntuitgang-opnames staatmaak om die gehalte van gesondheidsorg te bepaal, is akkurate inligting oor die gehalte van voorgeboortelike sorg noodsaaklik. In hierdie deel van die tesis is daar dus bepaal in hoe ’n mate vroue se selfverslae oor die gehalte van voorgeboortelike sorg ooreenstem met fasiliteitwaarnemings van dienste wat werklik gelewer is. Daar is getoets vir sensitiwiteit, spesifisiteit en ontvanger-keuringskurwes (receiver-operating curves) (ROCs) ten opsigte van die gehaltekomponente van voorgeboortelike sorg. Die resultate dui daarop dat vroue die gehalte van sorg oorskat, hoofsaaklik weens ’n gebrek aan kennis oor komplekse aspekte van voorgeboortelike sorg en ’n swak algehele begrip van die vrae wat in die opnames gevra is. Byvoorbeeld, vrae oor komplekse gehaltekomponente soos of die verskaffer die kliënt ingelig het oor die newe-effekte van yster en oor swangerskapverwante komplikasies het laer verslaggewingsakkuraatheid getoon as objektiewe aanwysers wat gevra het of die verskaffer medikasie vir malariavoorkoming en yster- of foliensuurtablette voorgeskryf het. Wat die meting van die gehalte van sorg betref, word daar dus aanbeveel dat vroue se selfverslae met fasiliteitsdata vergelyk moet word ten einde ’n akkurate beraming van gehalte te maak. Vroue moet ook die vertrekpunt vir beleidsverandering wees deur hulle op te voed oor wat om tydens gesondheidsorgkonsultasies te verwag. Die algehele bevindinge van hierdie studie dui daarop dat openbare beleid ’n belangrike rol in voorkomende gesondheidsorg vir swanger vroue kan speel het. Aan die vraagkant kan beleidshulpmiddels, soos beter toegang tot basiese inligting oor voorgeboortelike dienste en oor die spesifieke komponente wat tydens ’n konsultasie verwag kan word, slegs suksesvol wees indien die aanbodkant se lewering voldoende en doeltreffend is.
Description
Thesis (PhD)--Stellenbosch University, 2020.
Keywords
Prenatal care -- Malawi -- Economic conditions, Prenatal care -- Malawi -- Government policy, Focused antenatal care -- Malawi, Low-income mothers -- Malawi, UCTD